Pflegebeispiel für Fehlermanagement?

Ein Praxisbeispiel für Fehlermanagement in der Pflege könnte wie folgt aussehen:

**Situation:**
In einem Krankenhaus wird festgestellt, dass es wiederholt zu Medikationsfehlern kommt, bei denen Patienten falsche Dosierungen erhalten.

**Schritte des Fehlermanagements:**

1. **Fehlererkennung:**
- Pflegekräfte bemerken, dass die verabreichten Medikamente nicht mit den ärztlichen Anweisungen übereinstimmen.
- Ein Meldesystem für Fehler wird genutzt, um den Vorfall zu dokumentieren.

2. **Fehleranalyse:**
- Ein interdisziplinäres Team (Pflegekräfte, Ärzte, Apotheker) wird gebildet, um die Ursachen der Fehler zu untersuchen.
- Es wird festgestellt, dass die Fehler hauptsächlich durch unleserliche Handschriften und unklare Abkürzungen in den Verschreibungen verursacht werden.

3. **Maßnahmenplanung:**
- Einführung eines elektronischen Verschreibungssystems, um die Lesbarkeit und Klarheit der Anweisungen zu verbessern.
- Schulungen für das Personal zur korrekten Nutzung des neuen Systems und zur Vermeidung von Abkürzungen.

4. **Umsetzung der Maßnahmen:**
- Das elektronische Verschreibungssystem wird implementiert.
- Regelmäßige Schulungen und Auffrischungskurse werden durchgeführt.

5. **Überprüfung und Anpassung:**
- Nach einigen Monaten wird die Anzahl der Medikationsfehler erneut überprüft.
- Es zeigt sich eine deutliche Reduktion der Fehler, jedoch werden noch kleinere Anpassungen im System vorgenommen, um die Benutzerfreundlichkeit weiter zu verbessern.

6. **Kontinuierliche Verbesserung:**
- Das Fehlermanagement wird als fortlaufender Prozess betrachtet.
- Regelmäßige Meetings und Feedbackrunden werden etabliert, um kontinuierlich Verbesserungen vorzunehmen und neue Fehlerquellen frühzeitig zu identifizieren.

Dieses Beispiel zeigt, wie systematisches Fehlermanagement in der Pflege dazu beitragen kann, die Patientensicherheit zu erhöhen und die Qualität der Pflege zu verbessern.