Welche Opioid-Stufen dürfen nicht kombiniert werden und warum?

**Schwache und starke Opioide aus dem alten WHO-Stufenschema solltest du nicht parallel geben – also typischerweise Stufe II nicht mit Stufe III kombinieren. Der praktische Grund ist: Die Kombination bringt meist keinen Zusatznutzen, macht Nebenwirkungen wahrscheinlicher und erschwert eine saubere Dosierung.** ([who.int](https://www.who.int/our-work/access-to-medicines-and-health-products/controlled-substances/impaired-access)) ## Was konkret gemeint ist Im klassischen WHO-Schema gilt: - **Stufe I:** Nicht-Opioide, z. B. Paracetamol, Ibuprofen - **Stufe II:** „schwache“ Opioide, z. B. Tramadol, Codein - **Stufe III:** „starke“ Opioide, z. B. Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl Wenn Stufe II nicht mehr reicht, wird in der Regel **nicht Stufe II + Stufe III** kombiniert, sondern **auf ein starkes Opioid umgestellt**. Nicht-Opioide oder Ko-Analgetika können dagegen zusätzlich sinnvoll sein. ([who.int](https://www.who.int/our-work/access-to-medicines-and-health-products/controlled-substances/impaired-access)) ## Warum Stufe II + III meist keine gute Kombination ist **1. Kein sinnvoller additiver Effekt** Schwache und starke Opioide wirken letztlich an ähnlichen Opioidrezeptoren. Deshalb ist der Zusatznutzen einer Kombination meist gering; therapeutisch sinnvoller ist es, das starke Opioid korrekt zu titrieren. ([who.int](https://www.who.int/our-work/access-to-medicines-and-health-products/controlled-substances/impaired-access)) **2. Mehr Nebenwirkungen ohne klaren Gewinn** Übelkeit, Verstopfung, Sedierung und Atemdepression werden durch zusätzliche Opioidlast eher wahrscheinlicher. Das ist der wichtigste praktische Nachteil. ([who.int](https://www.who.int/news/item/26-05-2025-who-unveils-new-guideline-to-improve-global-access-to-controlled-medicines)) **3. Schlechter steuerbar** Wenn zwei Opioide aus verschiedenen „Stufen“ parallel laufen, wird unklarer, welches Mittel wirkt, welches Nebenwirkungen macht und wie die Dosis angepasst werden soll. Gerade bei Schmerzspitzen, Umstellungen oder Nebenwirkungen ist das unnötig kompliziert. Diese Logik entspricht auch der heutigen Leitlinienentwicklung, die das starre Stufendenken teilweise bereits verlässt. ([who.int](https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241550390)) ## Wichtiger Unterschied, der oft verwechselt wird Nicht jede Opioid-Kombination ist automatisch falsch. **Nicht sinnvoll:** - **Tramadol + Morphin** - **Codein + Oxycodon** **Kann sinnvoll sein:** - **ein starkes Basisopioid plus Bedarfsmedikation** mit einem schnell wirksamen starken Opioid - **Opioid plus Nicht-Opioid**, z. B. Morphin + Paracetamol - **Opioidwechsel** oder kurzzeitige Überlappung unter ärztlicher Steuerung Das ist ein wichtiger Unterschied: Verboten im absoluten Sinn ist die Kombination nicht immer, aber **routinehaft empfohlen ist Stufe II + III nicht**. ([who.int](https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241550390)) ## Zusätzlicher Punkt, der in vielen Kurzantworten fehlt Das alte WHO-Stufenschema ist heute **nicht mehr die ganze Wahrheit**. In neueren deutschen palliativmedizinischen Leitlinien wird die starre Trennung zwischen Stufe‑II- und Stufe‑III-Opioiden teils ausdrücklich zurückgenommen. Entscheidend ist heute stärker, **welches Opioid in welcher Dosis für die konkrete Schmerzstärke und Situation passt** – nicht das starre Festhalten an einer „Stufe“. ([register.awmf.org](https://register.awmf.org/assets/guidelines/128-001OLl_S3_KF_Palliativmedizin-Patienten-nicht-heilbare-Krebserkrankung_2026-03.pdf)) Für die Praxis heißt das: **Wenn ein schwaches Opioid nicht reicht, ist der richtige Schritt meist der Wechsel auf ein starkes Opioid – nicht das Addieren eines zweiten Opioids aus der nächsten Stufe.** ([who.int](https://www.who.int/our-work/access-to-medicines-and-health-products/controlled-substances/impaired-access))