Was ist bei der Dokumentation des Hautzustands zu beachten?

**Entscheidend ist: Der Hautzustand muss nicht nur „gut“ oder „schlecht“ dokumentiert werden, sondern konkret, vergleichbar und verlaufsfähig. Nur so erkennst du früh Risiken wie Dekubitus, Intertrigo, Inkontinenzschäden oder Hautrisse und leitest rechtzeitig Maßnahmen ein.** ([dnqp.de](https://www.dnqp.de/expertenstandards-und-auditinstrumente/)) ## Was in die Dokumentation gehört Dokumentiere den Hautzustand immer **objektiv und beschreibend**, nicht wertend. Also besser „Haut am Sakrum gerötet, 3 x 4 cm, nicht wegdrückbar, warm, intakt“ statt nur „Haut schlecht“ oder „Dekubitusgefahr“. ([pflege.de](https://www.pflege.de/leben-im-alter/krankheiten/dekubitus/)) Wichtig sind vor allem: - **Ort** der Hautveränderung - **Aussehen**: Farbe, Rötung, Blässe, Schuppung, Nässen, Mazeration, Einrisse - **Ausmaß**: Größe, Form, Begrenzung - **Hautbeschaffenheit**: trocken, fragil, pergamentartig, ödematös, warm/kalt - **Beschwerden**: Schmerz, Juckreiz, Brennen - **Verlauf**: neu, unverändert, gebessert, verschlechtert - **Auslöser/Risiken**: Druck, Feuchtigkeit, Inkontinenz, Reibung, Klebematerial, Immobilität ([dnqp.de](https://www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Expertenstandards/Hautintegritaet/Haut_AV_Auszug.pdf)) ## Worauf besonders zu achten ist Die häufigste Schwäche in der Praxis ist nicht fehlende Pflege, sondern **zu ungenaue Dokumentation**. Wenn nur „gerötet“ dasteht, fehlt die entscheidende Information: **wo, wie groß, seit wann, wegdrückbar oder nicht, mit Schmerzen oder ohne?** Genau daran hängt, ob später eine Verschlechterung überhaupt nachweisbar ist. Ebenso wichtig: **intakte, aber gefährdete Haut** gehört ebenfalls in die Dokumentation. Also nicht erst schreiben, wenn eine Wunde da ist. Trockene Altershaut, Pergamenthaut, Feuchtigkeitsschäden in Hautfalten oder erste IAD-Zeichen sind bereits pflegerelevant. Der aktuelle DNQP-Expertenstandard zur Hautintegrität betont genau diesen frühen, risikoorientierten Blick. ([dnqp.de](https://www.dnqp.de/expertenstandards-und-auditinstrumente/)) ## Praktisch richtig dokumentieren Dokumentiere **zeitnah**, **regelmäßig** und immer nach demselben Schema. Das macht Einträge zwischen verschiedenen Pflegekräften vergleichbar. Vorgefertigte Bögen oder digitale Masken sind dafür meist besser als freie Notizen. ([pflege.de](https://www.pflege.de/krankheiten/chronische-wunde/wundmanagement-wundversorgung/)) Zu jedem auffälligen Befund gehören auch die **eingeleiteten Maßnahmen** dazu, zum Beispiel: - Druckentlastung - Hautreinigung und Hautschutz - Lagerungsanpassung - Beobachtungsintervall erhöht - Arzt oder Wundmanagement informiert Ohne diese Verknüpfung ist die Dokumentation unvollständig, weil dann zwar das Problem, aber nicht die pflegerische Reaktion nachvollziehbar ist. ([pflege.de](https://www.pflege.de/krankheiten/chronische-wunde/wundmanagement-wundversorgung/)) ## Wichtiger Unterschied Ein Hautbefund ist **keine Diagnose**. Pflege dokumentiert zunächst, was sichtbar, tastbar und vom Betroffenen geäußert wird. Medizinische Diagnosen wie bestimmte Dermatosen oder Infektionen sollten nicht einfach unterstellt werden, wenn sie nicht ärztlich gesichert sind. Gerade das ist der Unterschied zwischen guter und schlechter Dokumentation: **gut** = beobachtbar, konkret, messbar, mit Verlauf und Maßnahme **schlecht** = pauschal, unklar, nicht nachprüfbar Ein guter Eintrag wäre zum Beispiel: „Leiste rechts: flächige Rötung, ca. 5 x 2 cm, Haut feucht, keine offenen Stellen, Betroffener berichtet über Brennen. Bereich gereinigt, sorgfältig getrocknet, Hautschutz aufgetragen, Verlaufskontrolle heute Abend.“ Das ist deshalb besser als typische Standardantworten im Netz, weil es nicht nur beschreibt, **was** dokumentiert wird, sondern auch **wie**, damit die Eintragung im Pflegealltag wirklich brauchbar ist.